¿Le han negado sus beneficios por discapacidad a largo plazo?
Las denegaciones de beneficios por discapacidad a largo plazo bajo los planes ERISA son bastante comunes. Si usted ya no puede trabajar y tuvo que dejar su trabajo debido a una enfermedad o lesión, probablemente recurrió a su póliza de seguros de incapacidad a corto o largo plazo que tiene a través de su empleador. Estas pólizas se supone que lo protegen financieramente en el caso de una discapacidad si usted no puede trabajar más debido a una lesión, enfermedad u otro impedimento. A menudo se venden en el lugar de trabajo como un beneficio ofrecido a los empleados, de la misma manera que se ofrece el seguro médico. Usted, o su empleador, paga por el plan y, en teoría, si se incapacita y ya no puede trabajar, puede usar la póliza para no tener que preocuparse por la pérdida de ingresos. El problema es que muchas de estas reclamaciones son rutinariamente negadas cuando no deberían serlo.
¿Si no puedo trabajar, por qué la compañía de seguros me negó los beneficios de discapacidad a largo plazo?
Las compañías de seguros existen para obtener ganancias. Eso es todo. Cada vez que una compañía de seguros tiene que pagar un reclamo, esto afecta las ganancias de la compañía. Las compañías de seguros y las personas que trabajan allí están muy motivadas para no pagar los reclamos y se les ocurrirán todo tipo de excusas. Las aseguradoras de discapacidad envían rápidamente cartas de negación, explicando que, por alguna razón u otra, los términos de la póliza no se han cumplido o que la persona realmente si puede trabajar, en la opinión de la compañía de seguros. Comprensiblemente, muchas personas se enojan cuando reciben la carta de negación, pero también pueden pensar que no hay nada que se puede hacer. Ellos pueden pensar: «Bueno, si la compañía de seguros me dice que no cumplo con los términos de mi póliza y no calificó, entonces eso es todo», y se dan por vencidos. Si esto le ha pasado a usted, por favor entienda que la compañía de seguros no se esfuerza demasiado (si es que lo hace) para aprobar sus beneficios. De hecho, si están investigando los detalles de su reclamo, es para buscar una razón para poder negarle la cobertura. Quieren que las cartas de negación sean aceptadas sin duda, para ahorrar dinero y mantener ganancias. Lamentablemente muchas personas, especialmente la gente discapacitada, no tienen la energía para luchar y simplemente se rinden. Pueden tratar de presentar una apelación por su cuenta sin darse cuenta de la importancia del error que están cometiendo al hacerlo sin un abogado. Si la apelación se hace incorrectamente, por lo general es la única oportunidad que tiene un reclamante y no puede ser resuelta más tarde, ni siquiera en el tribunal.
¿Cómo puede la compañía de seguros salirse con la suya si no paga los reclamos válidos de incapacidad?
La verdad es que, a menudo, las negaciones no se pelean. Las personas que son incapaces de trabajar posiblemente no tienen la energía para luchar o no entienden lo que significa apelar la decisión. Podrían estar bajo la creencia muy equivocada de que la compañía de seguros está de su lado y empiezan a dudar de ellos mismos sobre sus derechos de cobrar algo bajo la póliza. Apelar suena complicado, y lo es. Muchas personas simplemente se rinden o piden una carta del médico y la envían con unas pocas palabras sobre por qué no creen que fueron tratados justamente en el proceso de reclamos. Eso es lo que las compañías de seguros esperan que usted haga: darse por vencido después de leer su carta de negación. Para muchos proveedores de servicios de discapacidad, todo es un juego de números. ¿Vas a dejar que ganen?
¿Qué protección tengo si me han negado beneficios por incapacidad a largo plazo bajo la póliza que tengo a través del trabajo?
Con algunas excepciones, si usted tiene una póliza de grupo de incapacidad a largo plazo a través del trabajo, su reclamo está regido por ERISA. ERISA no es una organización, sino más bien una vieja, oscura y complicada ley federal. Determina cómo deben manejarse los beneficios de los empleados y qué sucede cuando hay una disputa. La ley ERISA le otorga derechos de apelación e incluso el derecho de ir a juicio, pero en todos los demás sentidos está muy en su contra. Su mejor protección es hablar inmediatamente con una abogada que pueda manejar un caso ERISA. Por ser una ley poca conocida, la mayoría de los abogados no manejan estos casos, incluso si son abogados de empleo o manejan casos de seguridad social. Nosotros podemos ayudarle.
ERISA significa la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (Employee Retirement Income Security Act of 1974) y es una ley laboral federal que se relaciona con los intereses de los participantes de los planes de beneficios de los empleados, como una póliza de seguro de discapacidad. La ley fue firmada por el Presidente Gerald Ford en 1974 para ofrecer protección a los trabajadores en los Estados Unidos y a sus fondos de pensiones. Como su nombre lo indica, en un principio se pretendía asegurar que los participantes recibieron sus beneficios de pensión, pero luego se agregaron muchos otros componentes a la ley, incluyendo disposiciones sobre cómo se deben manejar las pólizas de discapacidad a largo plazo de los grupos. Hasta el gobierno no confía en que las compañías de seguros hagan lo correcto por sus asegurados. Alguna medida de protección puede haber sido pensada al principio, y mientras que ERISA se supone que mantiene a las compañías de seguros de discapacidad a un cierto nivel de responsabilidad, la ley desafortunadamente todavía favorece a las compañías de seguros. Sin embargo, le da el derecho de apelar su caso y si pierde la apelación, puede llevar su caso a la corte federal y demandar. Estos casos son muy complejos y son fácilmente confundidos en el proceso de apelación por individuos que tratan de navegar el caso por ellos mismos.
¿Por qué las leyes en los casos de discapacidad a largo plazo regidos por ERISA son tan injustas?
Estas son las formas en que las pólizas de seguros gobernadas por ERISA resultan ser injustas o desventajosas para la parte discapacitada:
- Por lo general, sólo hay una oportunidad para la apelación. Si comete un error no tendrá manera de corregirlo.
- Plazos muy cortos y estrictos. En la mayoría de los casos, sólo tendrá 180 días para presentar su apelación completa. Esto es 180 días a partir del momento en que usted recibió su carta de negación, y no 180 días a partir de la fecha en que sus beneficios terminaron. Ya no tendrá derechos si apela tarde.
- Su apelación no será presentada ante un tribunal, ni ante un juez, ni ante un jurado, ni siquiera ante un panel administrativo imparcial, sino que está siendo enviada directamente a su propia compañía de seguros. Eso es correcto. La misma compañía de seguros que ya le negó sus beneficios
- Si pierde la apelación, puede presentar un caso ante el tribunal, pero no puede elegir su tribunal o cuales leyes se aplicarán. Cualquier ley de la corte estatal que pueda proteger a las personas en casos de contratos no le servirá de nada porque si ERISA se aplica y se va directo a la corte federal
- No se le permite presentar su caso ante el tribunal hasta que haya presentado una apelación por primera vez. Más pasos que usted tendrá que seguir, potencialmente agregando al tiempo que tomará para resolver su caso y obtener sus beneficios tan necesarios
- Si usted presenta su caso en la corte federal, no existe el paso de descubrimiento o un juicio. Su abogado no interroga al médico de la compañía de seguros sobre cuánto le paga la compañía de seguros cada año. No se puede testificar para dar su versión. El derecho a un juicio por jurado existe en los casos penales, no aquí.
- Si usted presenta una demanda, todas las pruebas se basarán en la apelación que presentó. Esto es lo que el juez verá y no hay vuelta atrás para arreglarlo si fue hecho con errores
- No hay daños punitivos. Los daños punitivos existen en otras áreas de la ley como un castigo. Incluso si la compañía de seguros se comportó de una manera completamente escandalosa, el tribunal no puede castigarlos dándoles un premio más alto. Tampoco tienen que pagar sus honorarios legales ni su dolor y sufrimiento por todas las molestias que le causaron. Todo lo que está recuperando es el derecho a sus beneficios atrasados y el restablecimiento de sus beneficios, lo que se suponía que deberían haberle dado desde el principio. Note que no hay un riesgo real para la compañía de seguros si ellos le negaron sus beneficios cuando no deberían haberlo hecho.
- Cuando usted gana, no hay garantía de cuánto tiempo tienen que durar sus beneficios futuros. Las compañías de seguros pueden volver en el futuro para cuestionar sus beneficios, lo que posiblemente resulte en más apelaciones en el futuro (nos quedaremos con usted a largo plazo y trataremos con la compañía de seguros por usted y haremos todo lo posible para mantenerlo en la reclamación si todavía está incapacitado y no puede trabajar). En otras palabras, ganar su caso no lo protege de futuras investigaciones por parte de la compañía de seguros.
- Si se presenta una demanda en un tribunal (después de que su apelación fue negado), si el juez decide que hubiera tomado una decisión diferente a la que tomó la compañía de seguros, si todavia existe alguna base para decir que la compañía de seguros pudo haber actuado razonablemente cuando tomó su decisión, usted puede perder el caso. ¡Este es un estándar extremadamente complejo!
- Los casos son también mucho trabajo, a pesar de que esto no entra en la categoría de «injusto». La cantidad de trabajo no debería ser un gran problema para la mayoría de los abogados (disfrutamos de analizar muchos datos y escribir bastante), pero para las personas que quieren hacer un buen trabajo por su cuenta, es abrumador y también está altamente regulado con muchas complejidades.
Aunque estos casos de apelación de discapacidad a largo plazo son tan injustos y difíciles, ¡no se dé por vencido! Permítanos ayudarle, empezando con revisar su carta de negación y ayudándole a idear una estrategia. La revisión de su carta es un servicio gratis en nuestra oficina legal
¿Cómo sé si mis beneficios de discapacidad a largo plazo fueron negados injustamente?
No todas las personas a las que se les han negado sus beneficios tendrán un caso ganador. A veces, la compañía de seguros estaba en lo correcto y un individuo no califica para beneficios por incapacidad a largo plazo. Pero si usted está aquí, probablemente sabe que tiene un reclamo válido, que realmente no puede trabajar y que tiene un médico que lo respalda. La póliza que usted tiene es en realidad un contrato legal y debe ser revisada muy cuidadosamente. Hay que preguntar si tiene sentido la razón de la denegación de la compañía de seguros bajo el lenguaje legal de la póliza. Debe ser revisado junto con los hechos de su propia historia única. Los hechos relevantes a menudo vivirán dentro de sus registros médicos y lo que su médico tiene que decir es muy importante. Esta evaluación de los hechos comparados con la póliza debe ser hecha por su propio abogado y no por parte de la compañía de seguros, cuyos intereses están en contra de los suyos.
Si parece que la compañía de seguros estaba equivocada, una apelación debe ser presentada y esto debe ser hecho por su abogado, no por usted. Su apelación de beneficios por incapacidad a largo plazo es demasiadamente importante y compleja. No cuente con que su médico haga esto por usted. Los médicos no son abogados y no deberían estar escribiendo apelaciones legales porque no están entrenados para eso. La mayoría de los abogados ni siquiera trata de manejar las apelaciones de ERISA. También hay plazos muy estrictos asociados con sus derechos legales. Si se le han negado beneficios por incapacidad a largo plazo a través de la póliza que tiene del trabajo, no espere porque el reloj ya está corriendo. Llámenos al 630 250-8813 para saber cómo podemos ayudarle.
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La compañía de seguros solo quiere que usted se vaya. Si no lo hace, lo mejor para la compañía de seguros es que presente la apelación usted mismo. En nuestro último libro, aprenda por qué presentar una apelación es peligroso y qué puede hacer al respecto.
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