Solicitó Incapacidad a Largo Plazo y acaba de enterarse de que la compañía de seguros ha denegado su reclamo. Sin embargo, sabe que no puede trabajar y su médico está de acuerdo. ¿Cómo podría ser esto? ¿Por qué las compañías de seguros niegan las reclamaciones por discapacidad a corto o largo plazo? ¿Por qué terminan abruptamente los beneficios de LTD mientras aún los necesita? Por frustrante que sea, después de pagar sus primas y luego no poder trabajar, las denegaciones por discapacidad del seguro son bastante comunes.
Hay razones bastante comunes para la denegación o terminación de reclamos por discapacidad a largo plazo. Sin embargo, las cartas de denegación de discapacidad a largo plazo a menudo son difíciles de descifrar, por lo que no queda claro por qué se rechazó su reclamo. El lenguaje puede ser vago o difícil de interpretar. Sin embargo, es de vital importancia comprender lo que le dice la compañía de seguros para prepararse para una apelación ganadora.
Razones comunes por las que las reclamaciones por discapacidad a largo plazo se rechazan o cancelan
Plazos perdidos
Mucha gente llega tarde para presentar la solicitud. Están pasando por un momento muy difícil y no actúan de inmediato para solicitar sus beneficios. Quizás estén esperando volver a trabajar y no crean que necesitarán beneficios. O tal vez simplemente están luchando por orientarse y descubrir qué se debe hacer. Independientemente del motivo, el lenguaje de su póliza de seguro detallará las fechas de vencimiento para solicitar beneficios una vez que deje de trabajar. Presentar a tiempo es la fruta madura y todos los plazos deben cumplirse estrictamente.
Sobre el tema de las fechas límite, tenga en cuenta que las pólizas de seguro que se rigen por ERISA (una ley federal) generalmente brindan 180 días para apelar, una vez que la aseguradora ha rechazado su reclamo. Si bien esta no es una razón para la denegación inicial, es la fecha límite más importante a tener en cuenta porque si no presenta una apelación a tiempo, no tendrá suerte en la mayoría de los casos.
No se cumplen los criterios de la póliza de seguro por discapacidad
No cumplir con los criterios de la póliza a menudo se convertirá en no cumplir con la definición de discapacidad de su póliza de seguro. La compañía de seguros puede definir la discapacidad de manera diferente a como lo hace usted o de manera diferente a como lo hace su médico. Por eso es importante no depender de un lenguaje genérico de su médico que indique que está discapacitado. Cuando se trabaja en el contexto de una póliza de seguro por discapacidad, la discapacidad es una definición legal.
La definición de discapacidad puede cambiar con el tiempo, de acuerdo con los términos de las políticas de discapacidad. Normalmente, este cambio se produce en la marca de 24 meses. Aquí es cuando la mayoría de las políticas pasan de exigir que no pueda trabajar en su “propia ocupación” a no poder trabajar en “cualquier ocupación”.
Su compañía de seguros por discapacidad afirma haberlo ‘atrapado’
No piense ni por un minuto que su compañía de seguros por discapacidad no lo está espiando. Si usted o su médico dicen que no puede hacer algo que le impide regresar al trabajo, ellos pueden, ya menudo lo hacen, verificar esas afirmaciones. La abrumadora mayoría de los solicitantes de discapacidad a largo plazo no quieren nada más que poder regresar a sus trabajos. Son legítimamente incapaces de realizar su trabajo en este momento. Esto no impide que las compañías de seguros intenten atrapar a las personas que mienten sobre sus habilidades. Un ejemplo obvio y muy extremo sería que alguien que afirma tener dificultades para caminar sea sorprendido entrenando para el próximo Ironman. Mucho más comunes son los casos en los que alguien con dolor crónico está teniendo un día particularmente bueno y se le ve jugando con sus hijos al aire libre o haciendo trabajos de jardinería ligeros, lo que se interpretará erróneamente como deshonestidad. Las compañías de seguros pueden enviar gente a observarlo. No pueden mirar su tiempo privado en casa, pero no hay nada que les impida estar afuera. Con mayor frecuencia, los representantes de seguros por discapacidad verán lo que pueden encontrar en las redes sociales.
Evidencia médica insuficiente
La evidencia médica insuficiente para respaldar una reclamación de seguro por discapacidad a largo plazo puede significar muchas cosas diferentes. Estos son ejemplos de evidencia médica insuficiente:
- La Compañía de Seguros no tiene registros médicos completos.
- Sus registros médicos no respaldan una discapacidad. La Compañía de Seguros tiene registros médicos completos, pero sus registros no respaldan las razones que ha dado para no poder trabajar. Esto es según lo determine la compañía de seguros. A menudo, simplemente no son lo suficientemente específicos. A veces, sus pistoleros contratados prepararán un informe en desacuerdo con su propio médico, basado en una revisión de los registros médicos sin siquiera haberlo conocido.
- Su médico no respalda su reclamo.
- No ve a su médico con regularidad. Dependiendo de la naturaleza de su discapacidad, es posible que deba consultar a su médico con más frecuencia que a usted. Esto es similar a no seguir las recomendaciones de su médico.
- No está siguiendo las recomendaciones de su médico. Un ejemplo común de esto es no acudir a fisioterapia. Si los registros de su médico dicen que lo están remitiendo a un fisioterapeuta, pero no hay registros que indiquen que realmente se ha ido, esto funcionará en su contra.
- No ha proporcionado actualizaciones médicas sobre su discapacidad. Ésta es una razón que se cita a menudo para la terminación de los beneficios. Una vez que haya recibido la aprobación para recibir beneficios a corto o largo plazo, no significa que haya escuchado lo último de la compañía de seguros. Se le exige que regrese al trabajo (y por lo tanto deje de cobrar los beneficios de LTD o STD) una vez que esté mejor y pueda reanudar el empleo. Esto significa que la compañía de seguros se registrará de vez en cuando y requerirá registros médicos actualizados que respalden la naturaleza continua de su discapacidad. Estas solicitudes a menudo llegan una vez que está a punto de hacer la transición de “ocupación propia” a “cualquier ocupación” y, a menudo, también sucederán antes de esa fecha. Es muy importante no ignorar las solicitudes de actualizaciones.
Exclusiones preexistentes
La mayoría de las pólizas de seguro por discapacidad excluirán los reclamos presentados dentro de un año después de que comenzó la cobertura. A menudo, también excluirá el tratamiento médico obtenido por su discapacidad antes de obtener la póliza.
La motivación detrás de las denegaciones de reclamos por discapacidad a largo plazo
Las compañías de seguros por discapacidad realmente no quieren pagar las pólizas. Son empresas con fines de lucro y es trabajo del ajustador buscar razones para negar todas las afirmaciones excepto las más obvias (e incluso las obvias a menudo se niegan). No es nada personal para ellos, esto es por lo que se les paga. Es por eso que no debe aceptar un “no” como respuesta cuando sabe que realmente no puede trabajar y cuenta con el apoyo de su médico. La compañía de seguros quiere que se rinda en este momento.
Recuerde, los reclamos por discapacidad a corto y largo plazo se rigen por los términos de su póliza de seguro y, en muchos casos, también por la Ley Federal bajo ERISA (Ley de Valores de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974). Esto significa que hay reglas que deben ser seguidas por ambas partes. Puede ser muy complejo, pero no debe dejar que la compañía de seguros tome la delantera.
Qué hacer cuando se rechaza su reclamo por discapacidad a largo plazo
- Sea proactivo: Anote inmediatamente la fecha en que lo recibió y busque las fechas límite en su carta de denegación, especialmente en relación con la fecha de vencimiento de su apelación.
- Reúna todos sus registros médicos.
- Llame a nuestra oficina al 630 250-8813 para una revisión gratuita de su carta de denegación. Si es residente de Illinois, nuestro abogado analizará la carta de denegación por usted sin costo alguno. Si no es residente de Illinois, intentaremos ayudarlo a encontrar el abogado adecuado en su estado (los abogados de apelaciones de ERISA no son fáciles de encontrar).
- Solicite una copia gratuita de nuestro libro sobre cómo funciona el proceso de apelaciones.
Obtenga información sobre cómo se deben manejar las apelaciones por discapacidad a largo plazo